最近有一本書「精神病大流行」出版了,也有人準備以此書開讀書會。但在這之前,精神醫學界的前輩建議,除了聽聽這本書的觀點之外,也應該要檢視這本書的作者 Whitaker,在文獻的引用和詮釋上面,是否符合一定的科學性。
因為在數年前,這本書的英文版,就已經受到精神科醫師 E. Fuller Torrey 的強烈批評,這些批評的論點,應該值得我們來瞭解。從這篇「批判本書詮釋文獻做法」的書評出發,我希望能分上下兩篇文章,說明我對這本書的擔心和質疑。
我會先用懶人包方式講完這篇的評論重點,再提出一些個人的意見。最後讀者若有興趣,可以去閱讀最後面,我對這篇書評的翻譯。
PS.兩個名詞解釋:
抗精神病藥物:用來治療思覺失調症「幻覺」、「妄想」等症狀的藥物。
預後:根據病人當前狀況來推估未來可能的結果。
一、前言:
Torrey 認為本書對思覺失調症、抗精神病藥物的觀點有許多錯誤。
二、診斷準則 & 預後:
Whitaker 提出 1994 年預後研究,宣稱抗精神病藥物造成過去 20 年來預後變差。
Torrey 指出,抗精神病藥物一出現,預後就變好。1980 年診斷準則改版變嚴格,篩出比較嚴重的病患,於是造成預後變差。
Whitaker 提出 WHO 研究,宣稱因為貧窮國家使用較少抗精神病藥物,所以預後比較好。
Torrey 指出,WHO 研究因為在貧窮國家那組有納入一些比較輕症的病人,所以預後比較好。
三、預後 & 藥物:
Whitaker 強調有很多思覺失調症患者,不用服藥就會復原。而且預後比用藥的病人好。
Torrey 指出,多年來的預後研究原本就知道,大約 1/4 思覺失調症患者會自己復原,1/4 會長期罹病,剩下 1/2 介於這兩種極端之間。會自己復原的那 1/4 ,未來狀況本來就會比較好 (不是因為沒吃藥)。
四、不用藥 & 復原:
Whitaker 提出 Harrow 的研究,宣稱抗精神病藥物會造成大腦損傷,引發思覺失調症的症狀。
Torrey 指出,該研究並未做此一主張。
Whitaker 提出佛蒙特預後研究,宣稱因為他們停用藥物,所以 20 年後有高比例 (34 %)復原。
Torrey 指出。這些病人有一半是持續或間斷性服藥,並非停用藥物改善了預後。平均年齡高達 61 歲,會讓預後較好。研究者親自到社區長期關心追蹤病人,對預後有很大的幫助。這些才是復原狀況良好的原因。
在芬蘭,以「不用藥」為治療哲學的大型治療計劃,後來並沒有成功的結果。
美國有數百萬思覺失調症患者,在收容所、在街上,都處於沒吃藥的狀態,但他們並沒有自然復原。
我的觀點
在思覺失調症相關章節當中,我認為作者多次以自己的觀點「抗精神病藥物有重大缺點」來尋找支持自己論點的文獻,而不去提及反面論點的文獻。即使在同一篇文獻當中,作者也堅持自己的觀點來解釋各項研究的數據,而屏棄或是略過其他的可能解釋。
這樣就像是最近我讀到的「確認偏誤 (confirmation bias)」。人在心有定見之後,拼命去搜集符合自己觀點的數據,對反面證據不屑一顧。這樣並不會讓自己更靠近真理,只是犯下「確認偏誤」而已。
科學的核心是「否證」;自己提出一個假說,要拼命嘗試去駁倒它,如果一直無法駁倒,才能說它是目前最接近真理的一個學說。
閱讀此書的讀者,如果不想要受到作者「只挑選支持自己論點的文獻」、「只強調符合自己論點的解釋方式」這種作法影響,就應該對於每一個爭議主題,去尋找近期的「回顧」或「統合分析」文獻來研讀。
這樣的文獻,會把過去正反意見的研究都納入,並且依據科學的方法,來評定每一篇文獻的可信程度,綜合評估之後才得到結論。
然而,讀者可能沒有時間、欠缺功力來做這樣的文獻回顧。在這樣的狀況下,我只能建議讀者:謹慎看待這位作者所提出的每一個論點,小心可能的偏誤。
「精神病大流行」書評 (下)
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Robert Whitaker 是如何弄錯這些事情的
在 2010 年 Robert Whitaker 出版了「精神病大流行」這本書。這本書廣為流傳,很大的原因是來自於 Marcia Angell 在「紐約書評」當中並未對此書採用批判性的評論 (Angell, 2011)。這本書的 396 頁篇幅當中,Whitaker 說對了許多事,例如他批判了 DSM 精神疾病診斷系統;批判對兒童輕率開立精神藥物的現象;也批判了精神醫學界領袖因為藥廠而墮落的狀況。事實上,關於最後這點,根據最近一份法院文件「how the pharmaceutical industry secretly controlled the Texas Medication Algorithm Project」來看,Whitaker可能是低估了這個問題。
然而,談到思覺失調症 (註:精神分裂症) 和抗精神病藥物時,Whitaker 幾乎都弄錯了。他犯了太多錯誤,不知道讓我該從哪裡說起,因此我會從他的立論起始的地方談起。在前言當中,Whitaker 說他這本書的考證是源自於他讀到「兩份不合情理的研究結果」:1994 年思覺失調症預後研究 (Hegarty et al. 1994)以及世界衛生組織 (WHO) 的研究結果有兩次都發現「思覺失調症的預後,在貧窮國家好得多」。
診斷準則,以及思覺失調症預後
Whitaker 對 1994 年預後研究的結論是:「美國思覺失調症患者的預後,在過去 20 年間惡化了,而且沒有勝過一世紀之前的狀況」;他後面又說,這個預後變差,是因為抗精神病藥物造成。然而,這論文真正談論的是相當不同的事情。它是一份 20 世紀思覺症預後的分析研究,把預後和診斷準則連結起來。正如大家所預期的,如果當時比較流行使用思覺失調症「寬鬆版定義」時,預後就比較好;若比較流行使用「嚴格版定義」時,預後就比較差。這些資料顯示,在 1960 和 1970 年代抗精神病藥物出現後,預後就有顯著的改善;然後在 1980 和 1990 年代預後又變差。論文作者群,把這個預後變差,歸因於 1980 年 DSM-III (DSM 第三版)診斷準則當中,思覺失調症是採取「嚴格版定義」,要滿足 6 個月有症狀才能下診斷。該論文的結論是,在最新生物醫學治療的時代中,「診斷準則」對於「預後」會造成一致、且可以預測的影響。而該論文作者群,並未主張思覺失調症的預後,真的有出現惡化。
WHO 兩篇跨國的「思覺失調症預後」研究宣稱,思覺失調症在開發中國家的預後遠遠優於已開發國家;這是 Whitaker 在本書以及過去文章 (Whitaker, 2004) 當中特別倚重的文獻。Whitaker 宣稱,開發中國家的病患預後較好,是因為他們比較少接受抗精神病藥物治療。WHO 研究的作者所報告的:「開發中國家醫學中心病患的預後明顯較好」、「開發中國家病患的病程較佳」(Sartorius et al. 1986),在當年就受到強烈批評 (Stevens, 1986),因為學者們斷定開發中國家的 WHO 醫學中心納入了許多「並非真正罹患思覺失調症」的個案。他們納入許多「急性反應性精神病」個案,而這些人的預後比真正的思覺失調症患者好很多。
這樣的批評有許多證據支持。舉例來說,第二篇 WHO 研究報告「49 % 開發中國家的病人,有急性初次發作;但在已開發國家,則只有 26 %」。與此一致的證據還有:「開發中國家病人,40 % 一開始被診斷為『急性思覺失調發作』;而在已開發國家,只有 23 %」。此外,這些研究當中,思覺失調症診斷準則的納入條款非常寬鬆;舉例來說,病人如果有「嚴重激躁」以及「壓倒性的恐懼感」,但沒有任何「妄想」、「幻覺」、「思考疾患」時,也能符合該研究對思覺失調症所訂的診斷準則 (Sartorius et al. 1986)。更糟糕的是下列事實:開發中國家病人當中,有相當數量是由宗教療癒者或傳統療癒者轉介而來。所有曾經在開發中國家從事精神醫學的人,都曾經看過許多急性激躁、伴隨急性反應性精神病的個案,他們大部份都會改善。這就是上述 WHO 研究結果的一種最可能的解釋。
WHO 對「開發中國家思覺失調症預後較佳」的主張,多年來一直被批評,現今大部份的人已經不相信這個主張。Cohen et al.(2008) 檢視了 23 個精神分裂症預後研究,資料是來自 11 個中低收入國家,他的結論是:我們需要重新調查 WHO 研究的結論。Messias et al.(2007)則指出,開發中國家最嚴重、死亡率上升的那些病人,會造成一個錯覺:大家會覺得其他病人的預後看起來比較好。近年 Teferra et al.(2011) 則報告了衣索比亞鄉村 321 位精神分裂症病患的五年預後狀況,結果和 WHO 的結果有很大的差異。面對這些批評,WHO 研究的作者群近年來把主張修正為:「我們並未宣稱,開發中國家的思覺失調症,是整組一致地預後比較好」;並且承認「疾病持續未改善的那些個案……在開發中和已開發國家之間並沒有差異」(Jablensky & Sartorius, 2008)。
思覺失調症的預後與藥物
WHO 研究,引發了關於思覺失調症研究更一般性的議題,這對 Whitaker 的論點來說是很關鍵的。過去一個世紀以來,我們已經知道,「類思覺失調症之精神病」的個案,有大約 1/4 在沒有治療之下會復原,而且不再發病。舉例來說,在 1938 年 Stalker 回顧了 16 個思覺失調症預後研究的結論是,22 % 的病患達到了完全緩解、或社會功能的緩解 (後者的意義是個案恢復工作)。更近期 Stephens (1978) 分析了 25 個思覺失調症預後研究,這些研究都追蹤了 10 年以上。雖然在不同研究當中,有不同診斷準則,而好壞預後的比例有一定的差異;但是結果和上述 Hegarty et al.(1994) 研究的結果是一致的,平均大約有 1/4 會完全復原,1/4 持續罹病,而剩下 1/2 的個案,預後介於這兩個極端之間。因此,Stephens「強調在思覺失調症診斷的個案當中,有相對良性、也有相對惡性的一群」。
因為思覺失調症預後研究,已經多年來為人所知,所以我們會很驚訝在 2003 年「總統任命的心理健康新自由委員會 ( President’s New Freedom Commission on Mental Health )」竟然說是「發現」思覺失調症患者當中,有很多人真的會復原。這所謂「發現復原的機會」,可說是一個經典案例,描述我們發現了一件並未真正失去的東西。這也暗示了,政府在這個委員會當中所任命的成員,對上述研究的內容並不瞭解。
這些議題和 Whitaker 的書有很直接的關聯,因為他把很多注意力放在那些「沒有藥物之下,自己復原的那群思覺失調症病人」。其中一篇 Whitaker 所偏好、想要用來支持自己論點的研究,是伊利諾大學心理學家 Martin Harrow 所做 70 位病人 ( 61 位思覺失調症,9 位分裂性情感疾患) 的 20年追蹤研究。Harrow et al.(2012) 指出,在 20 年後,有 15 位病人 (21%) 復原,此後再也不需要抗精神病藥物,雖然還有一些病患需要服用抗憂鬱劑或其他精神科藥物 (Harrow & Jobe, 2007; Harrow et al. 2012)。Harrow et al.指出,那些沒有服用抗精神病藥物的病患,若非精神科醫師停藥,就是自己選擇停藥。在功能方面,這些沒有服用抗精神病藥物的病人,比那些服用抗精神病藥物的病人更好,這是我們可以預期的,因為前面那組包含了一開始就復原的那些病人。
不用藥與復原
既然 Harrow et al. 研究所報告的「復原率」和過去追蹤研究完全一致、而且能停用抗精神病藥物的病人至少暫時功能會比較好(這是事實),那這個研究應該算是不起眼的一個研究。然而,Whitaker 把它稱為「最好的美國思覺失調症長期預後研究」,並且在這本書當中分四次來討論它。他使用「套套邏輯」,斷言 Harrow et al. 的研究證實了「長期抗精神病藥物使用,造成大腦損傷,而且要為思覺失調症的許多症狀負責」;但事實上這個研究並沒有這樣論述。Harrow et al. 甚至明白地指出,他們的研究對於「極長期抗精神病藥物使用,是否會造成思覺失調症患者的不良影響」「並沒有提供證據」。
另一個 Whitaker 拿來證實「沒有服用藥物的思覺失調症患者表現較好」的研究,是 Courtney Harding et al. 所做的「佛蒙特預後研究 ( Vermont outcome study )」。如 Whitaker 所述,168 位思覺失調症病人,出院後追蹤 20 年的結果,有 34 % 復原,Whitaker 聲稱這是令人吃驚的良好長期預後。Whitaker 把這樣的預後,歸因為「他們都停用了藥物」。但原版的研究指出,有一半的病人,有持續或是間斷性的服用抗精神病藥物 ( Harding et al. 1987)。而既然這些病人的平均年齡是 61 歲,我們就不會意外,許多病人能夠停用藥物而且狀況良好;這是因為大家都知道的一個現象:「許多病人隨著年齡增加,對抗精神病藥物的需求就會減少」。其他 Whitaker 沒有提到的因素是,George Brooks 醫師他是 Harding et al. 研究的第二作者,同時也是醫院的前院長,眾所周知他是一位極有愛心、有責任心的精神科醫師,他個人會去追蹤自己在社區裡的病人。實際上他本人就是「一人主動式社區醫療 (assertive community treatment ) 團隊」。我們從佛蒙特研究當中學到的重要一課並不是它的預後資料,而是在「持續照顧」之外,「照顧者的持續性」也有很大的重要性 (Torrey, 1986)。
另一份 Whitaker 用來闡述「不用抗精神病藥物來治療思覺失調症」之重要性的研究,是芬蘭北部涵蓋 7 萬人的一個治療計劃。這個計劃是從 1969 年由芬蘭的精神分析師啟動,運用「團體家族治療」、「個別心理治療」來治療病患;他們相信精神病是「源自於嚴重磨損的社會關係」,他們的治療哲學是「不要立即使用抗精神病藥物」。Whitaker 聲稱,這個團體達成了顯著的預後結果,79 % 的初次發作病人,在五年後變成「沒有症狀」(p.340)。他甚至宣稱,「思覺失調症在這個區域消失了」(p.343)。然而,最有啟發、最顯著的是下列事實:在此一治療計劃開始 40 年後,幾乎沒有文獻去描述它的結果,也沒有芬蘭或是其他地方的學者嘗試去複製它的結果。似乎只有 Robert Whitaker 是對這個治療最有印象的人。
很清楚,Whitaker 相信思覺失調症應該盡可能不使用藥物來治療。然而,他完全沒有把焦點放在下列事實:在任何一天,美國的思覺失調症患者,有一半 (大約是一百萬人) 都沒有接受治療。這是可以檢驗 Whitaker 論點的一個大型自然實驗。在公共收容所,在橋下睡覺的人們,在監獄當中,都可以發現許多這樣的個案。如果 Whitaker 花更多時間,在這樣的環境當中觀察這些自然實驗的結果,而不是以他「抗精神病藥物天啟懲罰即將來臨」的觀點來傳達這些文獻的內容,那他應該會寫出相當不同的一本書。