最近有一本書「精神病大流行」出版了，也有人準備以此書開讀書會。但在這之前，精神醫學界的前輩建議，除了聽聽這本書的觀點之外，也應該要檢視這本書的作者 Whitaker，在文獻的引用和詮釋上面，是否符合一定的科學性。
因為在數年前，這本書的英文版，就已經受到精神科醫師 E. Fuller Torrey 的強烈批評，這些批評的論點，應該值得我們來瞭解。從這篇「批判本書詮釋文獻做法」的書評出發，我希望能分上下兩篇文章，說明我對這本書的擔心和質疑。
我會先用懶人包方式講完這篇的評論重點，再提出一些個人的意見。最後讀者若有興趣，可以去閱讀最後面，我對這篇書評的翻譯。
PS.兩個名詞解釋：
抗精神病藥物：用來治療思覺失調症「幻覺」、「妄想」等症狀的藥物。
預後：根據病人當前狀況來推估未來可能的結果。
一、前言：
Torrey 認為本書對思覺失調症、抗精神病藥物的觀點有許多錯誤。
二、診斷準則 & 預後：
Whitaker 提出 1994 年預後研究，宣稱抗精神病藥物造成過去 20 年來預後變差。
Torrey 指出，抗精神病藥物一出現，預後就變好。1980 年診斷準則改版變嚴格，篩出比較嚴重的病患，於是造成預後變差。
Whitaker 提出 WHO 研究，宣稱因為貧窮國家使用較少抗精神病藥物，所以預後比較好。
Torrey 指出，WHO 研究因為在貧窮國家那組有納入一些比較輕症的病人，所以預後比較好。
三、預後 & 藥物：
Whitaker 強調有很多思覺失調症患者，不用服藥就會復原。而且預後比用藥的病人好。
Torrey 指出，多年來的預後研究原本就知道，大約 1/4 思覺失調症患者會自己復原，1/4 會長期罹病，剩下 1/2 介於這兩種極端之間。會自己復原的那 1/4 ，未來狀況本來就會比較好 (不是因為沒吃藥)。
四、不用藥 & 復原：
Whitaker 提出 Harrow 的研究，宣稱抗精神病藥物會造成大腦損傷，引發思覺失調症的症狀。
Torrey 指出，該研究並未做此一主張。
Whitaker 提出佛蒙特預後研究，宣稱因為他們停用藥物，所以 20 年後有高比例 (34 %)復原。
Torrey 指出。這些病人有一半是持續或間斷性服藥，並非停用藥物改善了預後。平均年齡高達 61 歲，會讓預後較好。研究者親自到社區長期關心追蹤病人，對預後有很大的幫助。這些才是復原狀況良好的原因。
在芬蘭，以「不用藥」為治療哲學的大型治療計劃，後來並沒有成功的結果。
美國有數百萬思覺失調症患者，在收容所、在街上，都處於沒吃藥的狀態，但他們並沒有自然復原。
我的觀點
在思覺失調症相關章節當中，我認為作者多次以自己的觀點「抗精神病藥物有重大缺點」來尋找支持自己論點的文獻，而不去提及反面論點的文獻。即使在同一篇文獻當中，作者也堅持自己的觀點來解釋各項研究的數據，而屏棄或是略過其他的可能解釋。
這樣就像是最近我讀到的「確認偏誤 (confirmation bias)」。人在心有定見之後，拼命去搜集符合自己觀點的數據，對反面證據不屑一顧。這樣並不會讓自己更靠近真理，只是犯下「確認偏誤」而已。
科學的核心是「否證」；自己提出一個假說，要拼命嘗試去駁倒它，如果一直無法駁倒，才能說它是目前最接近真理的一個學說。
閱讀此書的讀者，如果不想要受到作者「只挑選支持自己論點的文獻」、「只強調符合自己論點的解釋方式」這種作法影響，就應該對於每一個爭議主題，去尋找近期的「回顧」或「統合分析」文獻來研讀。
這樣的文獻，會把過去正反意見的研究都納入，並且依據科學的方法，來評定每一篇文獻的可信程度，綜合評估之後才得到結論。
然而，讀者可能沒有時間、欠缺功力來做這樣的文獻回顧。在這樣的狀況下，我只能建議讀者：謹慎看待這位作者所提出的每一個論點，小心可能的偏誤。
「精神病大流行」書評 (下)
############################################################
Robert Whitaker 是如何弄錯這些事情的
在 2010 年 Robert Whitaker 出版了「精神病大流行」這本書。這本書廣為流傳，很大的原因是來自於 Marcia Angell 在「紐約書評」當中並未對此書採用批判性的評論 (Angell, 2011)。這本書的 396 頁篇幅當中，Whitaker 說對了許多事，例如他批判了 DSM 精神疾病診斷系統；批判對兒童輕率開立精神藥物的現象；也批判了精神醫學界領袖因為藥廠而墮落的狀況。事實上，關於最後這點，根據最近一份法院文件「how the pharmaceutical industry secretly controlled the Texas Medication Algorithm Project」來看，Whitaker可能是低估了這個問題。
然而，談到思覺失調症 (註：精神分裂症) 和抗精神病藥物時，Whitaker 幾乎都弄錯了。他犯了太多錯誤，不知道讓我該從哪裡說起，因此我會從他的立論起始的地方談起。在前言當中，Whitaker 說他這本書的考證是源自於他讀到「兩份不合情理的研究結果」：1994 年思覺失調症預後研究 (Hegarty et al. 1994)以及世界衛生組織 (WHO) 的研究結果有兩次都發現「思覺失調症的預後，在貧窮國家好得多」。
診斷準則，以及思覺失調症預後
Whitaker 對 1994 年預後研究的結論是：「美國思覺失調症患者的預後，在過去 20 年間惡化了，而且沒有勝過一世紀之前的狀況」；他後面又說，這個預後變差，是因為抗精神病藥物造成。然而，這論文真正談論的是相當不同的事情。它是一份 20 世紀思覺症預後的分析研究，把預後和診斷準則連結起來。正如大家所預期的，如果當時比較流行使用思覺失調症「寬鬆版定義」時，預後就比較好；若比較流行使用「嚴格版定義」時，預後就比較差。這些資料顯示，在 1960 和 1970 年代抗精神病藥物出現後，預後就有顯著的改善；然後在 1980 和 1990 年代預後又變差。論文作者群，把這個預後變差，歸因於 1980 年 DSM-III (DSM 第三版)診斷準則當中，思覺失調症是採取「嚴格版定義」，要滿足 6 個月有症狀才能下診斷。該論文的結論是，在最新生物醫學治療的時代中，「診斷準則」對於「預後」會造成一致、且可以預測的影響。而該論文作者群，並未主張思覺失調症的預後，真的有出現惡化。
WHO 兩篇跨國的「思覺失調症預後」研究宣稱，思覺失調症在開發中國家的預後遠遠優於已開發國家；這是 Whitaker 在本書以及過去文章 (Whitaker, 2004) 當中特別倚重的文獻。Whitaker 宣稱，開發中國家的病患預後較好，是因為他們比較少接受抗精神病藥物治療。WHO 研究的作者所報告的：「開發中國家醫學中心病患的預後明顯較好」、「開發中國家病患的病程較佳」(Sartorius et al. 1986)，在當年就受到強烈批評 (Stevens, 1986)，因為學者們斷定開發中國家的 WHO 醫學中心納入了許多「並非真正罹患思覺失調症」的個案。他們納入許多「急性反應性精神病」個案，而這些人的預後比真正的思覺失調症患者好很多。
這樣的批評有許多證據支持。舉例來說，第二篇 WHO 研究報告「49 % 開發中國家的病人，有急性初次發作；但在已開發國家，則只有 26 %」。與此一致的證據還有：「開發中國家病人，40 % 一開始被診斷為『急性思覺失調發作』；而在已開發國家，只有 23 %」。此外，這些研究當中，思覺失調症診斷準則的納入條款非常寬鬆；舉例來說，病人如果有「嚴重激躁」以及「壓倒性的恐懼感」，但沒有任何「妄想」、「幻覺」、「思考疾患」時，也能符合該研究對思覺失調症所訂的診斷準則 (Sartorius et al. 1986)。更糟糕的是下列事實：開發中國家病人當中，有相當數量是由宗教療癒者或傳統療癒者轉介而來。所有曾經在開發中國家從事精神醫學的人，都曾經看過許多急性激躁、伴隨急性反應性精神病的個案，他們大部份都會改善。這就是上述 WHO 研究結果的一種最可能的解釋。
WHO 對「開發中國家思覺失調症預後較佳」的主張，多年來一直被批評，現今大部份的人已經不相信這個主張。Cohen et al.(2008) 檢視了 23 個精神分裂症預後研究，資料是來自 11 個中低收入國家，他的結論是：我們需要重新調查 WHO 研究的結論。Messias et al.(2007)則指出，開發中國家最嚴重、死亡率上升的那些病人，會造成一個錯覺：大家會覺得其他病人的預後看起來比較好。近年 Teferra et al.(2011) 則報告了衣索比亞鄉村 321 位精神分裂症病患的五年預後狀況，結果和 WHO 的結果有很大的差異。面對這些批評，WHO 研究的作者群近年來把主張修正為：「我們並未宣稱，開發中國家的思覺失調症，是整組一致地預後比較好」；並且承認「疾病持續未改善的那些個案……在開發中和已開發國家之間並沒有差異」(Jablensky & Sartorius, 2008)。
思覺失調症的預後與藥物
WHO 研究，引發了關於思覺失調症研究更一般性的議題，這對 Whitaker 的論點來說是很關鍵的。過去一個世紀以來，我們已經知道，「類思覺失調症之精神病」的個案，有大約 1/4 在沒有治療之下會復原，而且不再發病。舉例來說，在 1938 年 Stalker 回顧了 16 個思覺失調症預後研究的結論是，22 % 的病患達到了完全緩解、或社會功能的緩解 (後者的意義是個案恢復工作)。更近期 Stephens (1978) 分析了 25 個思覺失調症預後研究，這些研究都追蹤了 10 年以上。雖然在不同研究當中，有不同診斷準則，而好壞預後的比例有一定的差異；但是結果和上述 Hegarty et al.(1994) 研究的結果是一致的，平均大約有 1/4 會完全復原，1/4 持續罹病，而剩下 1/2 的個案，預後介於這兩個極端之間。因此，Stephens「強調在思覺失調症診斷的個案當中，有相對良性、也有相對惡性的一群」。
因為思覺失調症預後研究，已經多年來為人所知，所以我們會很驚訝在 2003 年「總統任命的心理健康新自由委員會 ( President’s New Freedom Commission on Mental Health )」竟然說是「發現」思覺失調症患者當中，有很多人真的會復原。這所謂「發現復原的機會」，可說是一個經典案例，描述我們發現了一件並未真正失去的東西。這也暗示了，政府在這個委員會當中所任命的成員，對上述研究的內容並不瞭解。
這些議題和 Whitaker 的書有很直接的關聯，因為他把很多注意力放在那些「沒有藥物之下，自己復原的那群思覺失調症病人」。其中一篇 Whitaker 所偏好、想要用來支持自己論點的研究，是伊利諾大學心理學家 Martin Harrow 所做 70 位病人 ( 61 位思覺失調症，9 位分裂性情感疾患) 的 20年追蹤研究。Harrow et al.(2012) 指出，在 20 年後，有 15 位病人 (21%) 復原，此後再也不需要抗精神病藥物，雖然還有一些病患需要服用抗憂鬱劑或其他精神科藥物 (Harrow & Jobe, 2007; Harrow et al. 2012)。Harrow et al.指出，那些沒有服用抗精神病藥物的病患，若非精神科醫師停藥，就是自己選擇停藥。在功能方面，這些沒有服用抗精神病藥物的病人，比那些服用抗精神病藥物的病人更好，這是我們可以預期的，因為前面那組包含了一開始就復原的那些病人。
不用藥與復原
既然 Harrow et al. 研究所報告的「復原率」和過去追蹤研究完全一致、而且能停用抗精神病藥物的病人至少暫時功能會比較好(這是事實)，那這個研究應該算是不起眼的一個研究。然而，Whitaker 把它稱為「最好的美國思覺失調症長期預後研究」，並且在這本書當中分四次來討論它。他使用「套套邏輯」，斷言 Harrow et al. 的研究證實了「長期抗精神病藥物使用，造成大腦損傷，而且要為思覺失調症的許多症狀負責」；但事實上這個研究並沒有這樣論述。Harrow et al. 甚至明白地指出，他們的研究對於「極長期抗精神病藥物使用，是否會造成思覺失調症患者的不良影響」「並沒有提供證據」。
另一個 Whitaker 拿來證實「沒有服用藥物的思覺失調症患者表現較好」的研究，是 Courtney Harding et al. 所做的「佛蒙特預後研究 ( Vermont outcome study )」。如 Whitaker 所述，168 位思覺失調症病人，出院後追蹤 20 年的結果，有 34 % 復原，Whitaker 聲稱這是令人吃驚的良好長期預後。Whitaker 把這樣的預後，歸因為「他們都停用了藥物」。但原版的研究指出，有一半的病人，有持續或是間斷性的服用抗精神病藥物 ( Harding et al. 1987)。而既然這些病人的平均年齡是 61 歲，我們就不會意外，許多病人能夠停用藥物而且狀況良好；這是因為大家都知道的一個現象：「許多病人隨著年齡增加，對抗精神病藥物的需求就會減少」。其他 Whitaker 沒有提到的因素是，George Brooks 醫師他是 Harding et al. 研究的第二作者，同時也是醫院的前院長，眾所周知他是一位極有愛心、有責任心的精神科醫師，他個人會去追蹤自己在社區裡的病人。實際上他本人就是「一人主動式社區醫療 (assertive community treatment ) 團隊」。我們從佛蒙特研究當中學到的重要一課並不是它的預後資料，而是在「持續照顧」之外，「照顧者的持續性」也有很大的重要性 (Torrey, 1986)。
另一份 Whitaker 用來闡述「不用抗精神病藥物來治療思覺失調症」之重要性的研究，是芬蘭北部涵蓋 7 萬人的一個治療計劃。這個計劃是從 1969 年由芬蘭的精神分析師啟動，運用「團體家族治療」、「個別心理治療」來治療病患；他們相信精神病是「源自於嚴重磨損的社會關係」，他們的治療哲學是「不要立即使用抗精神病藥物」。Whitaker 聲稱，這個團體達成了顯著的預後結果，79 % 的初次發作病人，在五年後變成「沒有症狀」(p.340)。他甚至宣稱，「思覺失調症在這個區域消失了」(p.343)。然而，最有啟發、最顯著的是下列事實：在此一治療計劃開始 40 年後，幾乎沒有文獻去描述它的結果，也沒有芬蘭或是其他地方的學者嘗試去複製它的結果。似乎只有 Robert Whitaker 是對這個治療最有印象的人。
很清楚，Whitaker 相信思覺失調症應該盡可能不使用藥物來治療。然而，他完全沒有把焦點放在下列事實：在任何一天，美國的思覺失調症患者，有一半 (大約是一百萬人) 都沒有接受治療。這是可以檢驗 Whitaker 論點的一個大型自然實驗。在公共收容所，在橋下睡覺的人們，在監獄當中，都可以發現許多這樣的個案。如果 Whitaker 花更多時間，在這樣的環境當中觀察這些自然實驗的結果，而不是以他「抗精神病藥物天啟懲罰即將來臨」的觀點來傳達這些文獻的內容，那他應該會寫出相當不同的一本書。
