減法世界–面對失智者的零距離溝通術 (上)

失智者的行為問題，是照顧者面對的最大考驗之一。有許多書籍會介紹這種失智症精神行為問題(Behavioral and psychological symptoms of dementia)，用各種案例教導大家處理的原則，多少帶有一點沉重的氣氛。然而，這本書卻是充滿了幽默，舉出超多例句，甚至用漫畫的方式，告訴大家如何跟失智長輩一起「伴家家酒」、「演小劇場」，最後重拾長輩和照顧者的笑容。

記憶之壺 & 減法世界

作者用了一個很生動的比喻。人的一生，走過了數十年的風雨，累積的記憶，塑造了我們的人格、感情、認知，就像一個壺從底部慢慢向上裝滿一樣。然而，如果失智者找上門，就像壺的瓶口裂開，會從最新添進去的記憶開始流失。甚至五分鐘前才講過的話，走進房間想做的事，因為已經流失了，再怎麼想都記不起來。

這就帶出了本書最重要的一個概念–「減法世界」。

關於選舉壓力症候群的小建議

美國心理學會 (American Psychological Association, APA)，針對當年川普選上總統的那場大選做過調查。結果竟然發現，不管哪一個黨，都有超過一半的人感覺選舉是重大壓力來源！（民主黨人 55%，共和黨人59%）

後來，APA 針對這種選舉相關壓力，提出幾個重要的建議。條列如下：

1.如果二十四小時循環的候選人新聞和政論節目造成您的壓力，請限制媒體接觸量。只閱讀必要的訊息就好。關掉新聞饋送，讓自己從數位訊息當中休息一下。留點時間給自己，去散個步，或是享受和親朋好友在一起活動的時光。

2.如果你覺得會升高到衝突的程度，就不要和別人討論選舉。要認清自己和朋友、家人、同事討論選舉的頻率。

3.對選舉的可能結果感到壓力與焦慮，是沒什麼生產力的。把您的關注，引導到那些可以產生正面影響的活動吧。您可以在社區當中擔任志願者，去倡議您所關心的議題，或是參與地方組織。公民參與，除了選舉以外還有許多形式。

4.不管投票當天發生什麼事，人生都會繼續。政府系統的設計，讓我們可以預期選後還是有一定的穩定性。避免災難化，要維持一種平衡的觀點。

5.去投票吧。在民主政治中，公民的聲音是很重要的。藉由投票，您可以懷抱希望，感覺自己踏出積極的一步，去參與這場對很多人有壓力的選舉。去瞭解所有候選人，和他們的政見。做出充份瞭解後的決定吧！然後驕傲地告訴別人，我投票了。

https://www.apa.org/news/press/releases/2016/10/presidential-election-stress.aspx

怪女孩出列 & 柏金包媽媽

「怪女孩出列」這本書的原文書名是 odd girl out。我的解讀是，一個小團體如果認為某個女孩很「怪」(或是蓄意把她標定為「怪」)，就會把她排擠出去。這就是女孩的「隱性攻擊」文化。

看完「我是一個媽媽，我需要柏金包」這本書的「貴婦霸凌」故事後，我很自然地跑去重看了描述女孩霸凌現象的「怪女孩出列」。因為隱性攻擊文化如此普遍，如果您有女兒的話，這是很值得閱讀的一本書。

什麼是隱性攻擊

這本書的主旨，是在討論女性被社會期待的刻板形象，如何造成女孩間的隱性衝突，並呼籲大家正視這個現象。例如，好媽媽就是要溫柔、要給愛、照顧人；好女孩就是不能生氣、不能衝突、不能侵略。要有「良好的人際關係」，才是好女孩。

「友誼」：在女孩的自我形象當中，友誼太重要了，沒有好朋友，就是沒有價值的人。女孩可以把友誼當做武器，剝奪友誼就是一種攻擊。最難承受的攻擊都是來自親密好友，而被攻擊的人即使痛苦，仍然想要保有這段具有破壞性的友誼。

她們會說：「我不能告訴她們我的真實感受，不然她們不會再和我做朋友了。」「我不想傷害任何人，我想跟每個人當朋友。」

「隱性」：社會不鼓勵女孩的言語和肢體衝突，於是「剝奪友誼」的「攻擊招術」就發展成下面這樣 (例如九年級生的招術)：

在走廊上故意碰撞某個女孩，老師會認為你是因為心神不寧！將某個女孩的書碰落地上，老師會認為它是自己掉下的！寫匿名紙條！畫粗俗的圖畫！瞪她！使用化名傳遞訊息！搶她男友！製造流言！告訴老師她作弊！

這樣一來，被攻擊的人沒有反擊的著力點，師長也不太會重視。女孩們輕易就可以學會這些招術 (小小女孩通常已經會說：我不要跟你玩了)。

柏金包媽媽的攻擊

在「柏金包」一書當中，貴婦們在路上揹著柏金包去撞人，竟然和「怪女孩」書中，九年級生故意撞人的招術如此相似！

而柏金包作者，在吸引男性領袖向她攀談之後，取得了自己和兒子進入小團體的門票。這種取得勝利的方式，也有點像是「怪女孩」書中，某個女孩以搶奪對方男友做為報復的方式。

也就是說，長大成人以後，某些女性仍然採取女孩時期的隱性衝突方式。她們沒有學會成熟地處理憤怒和衝突嗎？也未必。也許女王蜂(貴婦的領袖)正是因為要彰顯她的地位，故意做這些幼稚的動作，表達「我就是喜歡這樣做，妳也不能拿我怎麼辦」。

女王蜂選擇繼續隱性攻擊那些「沒有資格進入團體」的人。那作者呢？除了書上描述她為了融入上東區貴婦媽媽所做的種種努力之外，我認為，這本書本身就有點像是她爭勝、報復的方式。她把自己的憤怒，用詼諧的語調包裝起來，但內容仍然重重批判了這群貴婦小團體的荒謬文化 (最後好像批判太多了，於是說了貴婦一些好話)。

紐約上東區貴婦們排擠作者，而某種程度上，作者也用自己的學者背景排擠貴婦們。她暗示自己擁有高學歷同儕的友誼、有一技之長 (相對於許多貴婦們焦慮能否持續獲得男伴的金錢幫助)。她自己來自於一個不錯的小圈圈，真的無法融入上東區時，也可以像人類學家觀察完就撤退。

這是作者發揮「自身優勢」的方式。也讓我思考，要如何從自身優勢出發，處理這些潛藏在友誼關係當中的隱性攻擊。當「怪」成為強大的「獨一無二」時，或許就能贏得許多表面友誼，進而得到真正的友誼。

隱性攻擊的七大武器之首？

當父母遇上孩子被攻擊

這本書的最後一章，是對父母的建議。當女兒被霸凌時，要談這件事非常不容易，隨便就會踩到地雷。書中列出了各種「地雷」和「佳句」，讓大家參考。

地雷：「這只是過渡期。」「每個人都會碰到這種事，親愛的。」「反正我不那麼喜歡你的朋友。」「為何你還跟那個女孩一起混啊？」「我告訴過你多少次？」「你做了什麼才會讓這種事發生？」「我要馬上告訴學校」「這是每個女孩都會有的行為，你會習慣的。」「但是你們兩個是好朋友！」「你太敏感了，她們不是故意的！」

佳句：「喔！寶貝，這真是可怕，我很遺憾。」「我也經歷過這種事。」「很抱歉聽到這種事，你想過跟她談談嗎？你想過要怎麼做嗎？」「你要跟我一起想想看我們應該怎麼辦嗎？」「你想要跟老師談談嗎？」「你知道她們為什麼會這麼做，或為什麼生氣嗎？」「這是何時開始的？何時發生？你有辦法讓她們不這麼做嗎？」「你怎麼知道她們不是在開玩笑？你確定她們真的想讓你難過嗎？」

簡單歸納起來就是：重視她、傾聽她、不批判、不忽略。最後可以試著運用角色扮演的方式，來預演各種應對策略。

到底女兒將來會不會碰上霸凌呢？會不會霸凌別人呢？下次當您聽到女兒說出「我不要跟你講話」的時候，一定要 請她不要霸凌父母 和女兒好好討論，到底生氣該怎麼表達，碰到別人不理你該怎麼辦。

希望世界上每一個女兒，都能有自信、悠遊於每個小團體之間，做個獨一無二的女孩。

小筆記：機器智能與人類行為–跨領域決策分析於醫療應用

舊時代用聽診器，新時代用智能機器

這次去人工智慧/資料科學年會，第一天的演講我鎖定的是「機器智能與人類行為–跨領域決策分析於醫療應用」這個題目。這是清大電機的李祈均老師，介紹他跟各大醫院合作的「跨領域人工智慧應用研究」。

要瞭解超級複雜的人體/人類行為，我們會先透過各種途徑 (聲音、表情、影像檢查、寫出來的文章) 收集，整合處理這些訊號，用人工智慧演算法找出其中的模式規則，最後幫助醫師決定要如何治療。

李祈均老師介紹了四個有趣的成果，涵蓋三個方向：

量化高維 → 輔助專家診斷
計算行為 → 評估疾病風險
計算行為 → 量化內心感受

小筆記 – 利用社群媒體資料研究精神疾病

你是否曾想過有一天，在臉書上面公開說話，就等於把自己的精神狀態昭告天下，而且電腦還會默默給你貼上某個標籤？

這次精神醫學年會，我最有興趣的就是「機器學習在精神醫學的應用」，所以很認真做了筆記。以下是清大資工陳宜欣副教授主講的「利用社群媒體資料研究精神疾病」，帶給我幾個啟發。

每週下定決心運動......一小時？

這幾天東看西看，看到一個有趣的標題：「每週一小時運動，就能有效預防憂鬱。」

其實標題就把事情講得差不多了，蠻適合我打算每週去健身房運動一小時的目標。不過這麼好的事情恐怕有詐，於是我去看了一下原始文獻。

才一小時有差嗎？

嗯，是流行病學研究。人數非常多，3 萬多人當中追蹤到 2 萬多人 ( N = 22564)；追蹤時間很長，追蹤了 11 年之後發現，有百分之 7 的人真的憂鬱了 ( n = 1578, 7.0%)。

好消息是，這些憂鬱的人，有 12% 是原本可以預防的。只要他們每週運動一小時以上，就能產生效果。

換個角度來看，如果你是完全不運動的人，那你跟那些每週「才」運動一小時的人相比，憂鬱的危險竟然會多出 44%。

簡報 2020 – 進階心法課

上週末參加了 簡報 2020 這堂課。不囉唆，我把這堂課定位為「進階心法課」。

這堂課的學員，據主辦單位描述，都是上過兩到三堂簡報課的各行各業專家，以醫學背景佔大宗。所以大家的起點是什麼呢？相信一定有看過幾本簡報書，學過簡報架構的整理，自己動手美化過許多投影片，有一定數量的上台經驗，也經由簡報拓展了一點個人品牌。

那還可以學什麼呢？我認為這堂課，可以學習三位講師的簡報哲學，回頭扣連自己的人生。

開「智慧」，長「精神」？人工智慧 vs. 精神醫療的時代來了

最近閱讀了一些關於「智慧醫療」、「人工智慧」的資料，目的是希望能夠瞭解，這個人工智慧即將來臨的時代，會對醫師產生什麼衝擊。而個別醫師，應該如何做因應？(有人主張放射科醫師可能會最先被人工智慧取代，那精神科呢？)

我看了 強者劉董臉書 AI 討論串 所推薦 IBM 的 CEO Ginni Rometty 在 HINSS (美國醫療信息與管理系統學會) 2017 年會的演講。看了李開復的新書「人工智慧來了」。看了「未來醫療」這本書。聽了黃揚名老師關於「智慧科技 vs. 失智症」的演講。看了一些網路文章。並且和姚侑廷醫師進行小型的讀書會。

簡單的書摘和想法如下：

失智失蹤：我們即將要面對的大問題

「失智失蹤」這本書，是 吳家璇 醫師看到日本對於「失智者」的「失蹤死亡」問題累積許多經驗，於是把它翻譯過來，讓臺灣未來的政策制定者、醫療相關人員、家屬、還有以後都會變老的我們自己，都能好好參考。

這本書的副標題是「一萬個遊走失蹤家庭的衝擊」。這是因為本書的最初發想，來自於 NHK 發現 2012 年日本竟然有將近「一萬名」失蹤人口被歸因於「失智症」。於是他們開始採訪失智症患者家屬，也就是那些經歷悲劇的「遺族」們。

因此，這本書的前面部份，是許多充滿血淚、無限懊悔的遺族故事。而後半部，則是「個人」、「家庭」方面應對遊走失蹤的具體對策，如果讀者有立即需求，可以馬上翻閱第七第八章。

以下是我的小筆記；不過我還是推薦大家去買書回來，一邊參考，一邊實際行動。

遊戲化戒酒 App

From http://mll.csie.ntu.edu.tw/soberdiary/

最近聽演講，聽到北市療成癮防治科黃名琪主任，和台大團隊共同開發的戒酒 App 「SoberDiary」。

是的，我有一個 app ，我有一個酒測器，Ah ~ 可是我懶得測。要讓病友自己勤勞酒測？這太難了，所以把它變成一個遊戲。

遊戲化神書 – 五之一

最近臉書上朋友傳給我一個【換書活動】：內容大致上是，讓每位參與者的「下一位」，把一本自己的愛書寄給參與者的「上一位」 (兩位朋友很可能互不認識)。

這活動為什麼有人願意玩？

剛好我買到了「周郁凱」大師所寫的「遊戲化實戰」這本神書，裡面詳細介紹了他所創的「八角行為分析」。其中第一項驅動力：「史詩意義與使命感」，應該就是這個遊戲後面的重要驅力：促進好書交流，讓社會更美好，這件事大家覺得很有意義。

因為這本書實在太好看了，讓人彷彿開了天眼一樣，在生活當中不斷發現自己被各種力量驅動的證據。所以我想要分成幾篇，來細細咀嚼一下這個「八角行為分析模型」。

這篇先討論前兩項：「意義感」、「成就感」。而除了書中的例子之外，我還想要找一找，在生活當中有哪些行為，是被「遊戲化機制」悄悄地驅動。

學習遷移 – 如何觸類旁通

MBA智庫百科：學習遷移
「馬斯克如何做到閱讀量是你的60倍？」這篇也是談「學習遷移」。

我對「遷移」的理解是這樣：把一件事的要領，從更抽象、更根本的層次去提取出來。這樣才能應用到更多其他領域。

灌溉心角落，把種子撒到每一個角落

首先要肯定 台灣菲斯特 公司這個「心理師專業力發聲」的企劃。從 Jason 林俊成心理師 的提案，到公司決定把這個企劃做出來，都是需要勇氣的。這是一個培訓，也是一個面向社會的發聲；心理師種子講師的培訓階段，幾乎是不收費的；收費只在訓練後，用專業發聲、和觀眾交換對等的費用。

這個活動最後成不成功，我們得拉長時間，看看母雞帶小雞之下，未來新成長的種子講師們，把心理學深入社會各角落，可以做到什麼地步。

PS. 聽說這個企劃，在今年 台灣臨床心理學會年會暨學術研討會 的議程當中，會介紹給所有同行呢。

講座的大概「內容」，可以看這篇林勇志的心得。而下面我有幾點關於講座「形式」的想法，誠心想讓菲斯特公司還有心理衛生同業們，更好、更茁壯。

注意力 / 地位 的戰爭

在羅胖跨年演講，提到「注意力戰爭」之後，不曉得大家有沒有開始觀察自己每天「注意力」的分佈和對象？

譬如，大家在網路上，不惜花很多時間追蹤閱讀大咖意見領袖所寫的長文；小咖寫的文章，則是連點都不會點進去。知識內容的產生者，要在該知識領域成為大咖 (父愛邏輯，要能夠很霸氣的告訴消費者說這是好東西)，比較能夠獲得注意力。也就是說：

地位愈高，獲得的注意力愈高。

地位 vs. 網路互動

當 B 寄來電子郵件時，A 過了好幾天才回覆郵件。請問 A、B 誰在公司的地位較高？

通常基層員工會戒慎恐懼，在幾分鐘內就會回覆郵件，老闆可能過了幾天才回。以我的朋友當研究生的經驗，也是想盡辦法要在電子郵件中獲得大教授的注意力，儘快敲定教授的時間。

甚至有人發展出「自動化社會階級偵測」方法，可以從恐怖份子組織之間的電子郵件來往時間，拼出影響力高低，找出最核心的領導人。

地位 vs. 面對面互動

學生與老師；窮人與富人；屬下與老闆；病患與醫師。都可以看到類似的現象。

有研究發現，低社經地位者，對於社交威脅會比較警覺，可以更正確地追蹤到朋友的敵意情緒。如果面對一個「矮人一截」的情境時，低社經地位者也更容易產生敵意反應。

這很合理。如果你是窮人，你必須仰賴朋友與家庭的良好關係，因為你可能隨時需要他們幫忙。因此，窮人會特別關注他人及其需要。相反地，富人可以雇用幫手 (幫佣、托育)，這代表富人可以比較不關注他人的需要和痛苦。

有研究顯示，來自富裕家族的同學，在五分鐘會面活動中，比較少眼神接觸、點頭、微笑，比較多不感興趣的表現、看時間、坐立不安等等 (但是如果去跟地位更高的人說話時，注意力和解讀能力就會改善......Orz)。

而來自貧困家庭的學生，比較願意與人接觸、更溫暖、有更多表情，在「同理心」能力測驗的表現更好(譬如：能更正確解讀別人的情緒。因為，這樣更有利於生存啊......)。

地位 vs. 我們怎麼做

想要在自己的專長領域獲得更多注意力，需要有種、有趣、有料。另外，人多的地方不要走，如果你能夠開闢出一條少人走的路，在一個特殊的知識領域走在前頭，你就是大咖。(譬如，最近一本新書「恆毅力」的作者 Angela Duckworth，就是在一個狹窄的領域耕耘，最後登上 TED 舞台，寫出暢銷書。這些有名的作家/講師/學者，好像都會強調一個專門的「xx 力」，然後佔地為王耶 XD)

最後。當我們想要提升自己時，集中注意力在那些良師益友身上 (不一定是社經地位高，而是學識品德上高於自己) 努力學習，是很正確的決定。

但不要忘記，在面對屬下、低社經地位弱勢病友的時候，我們要有意識地扭轉這種漠不關心的自然反應，認真地換位思考。

以我們精神科來說，有時候病友可能會戰戰競競，努力爭取醫師能夠給予的注意力和協助。這時候，我們醫師更應該在有限的時間當中，徹底把注意力投注到每一位病友身上，同時撫平病友的緊張。

愈爬愈高時，不要喪失同理心的能力。


Kraus, M. W., & Keltner, D. (2009). Signs of socioeconomic status a thin-slicing approach. Psychological Science, 20(1), 99-106.

Kraus, M. W., Côté, S., & Keltner, D. (2010). Social class, contextualism, and empathic accuracy. Psychological Science.

Kraus, M. W., Horberg, E. J., Goetz, J. L., & Keltner, D. (2011). Social class rank, threat vigilance, and hostile reactivity. Personality and Social Psychology Bulletin, 0146167211410987.

Rowe, R., Creamer, G., Hershkop, S., & Stolfo, S. J. (2007, August). Automated social hierarchy detection through email network analysis. In Proceedings of the 9th WebKDD and 1st SNA-KDD 2007 workshop on Web mining and social network analysis (pp. 109-117). ACM.

「精神病大流行」書評 (下)

這篇書評下半部的懶人包摘要如下。文末為下半部中文翻譯。

四、社會安全生活/殘障補助數字，告訴我們的事

Whitaker 宣稱，1987 - 2007 年請領殘障補助金人數增加，是因為抗精神病藥物使用增加。

Torrey 指出，公共精神科病床的關閉、資格的鬆綁、財務的誘因，都是殘障補助人數增加的原因。 

五、多巴胺受器的故事 

Whitaker 宣稱，抗精神病藥物會造成多巴胺受器增加，停藥後會造成思覺失調症的症狀。 

Torrey 指出，停藥精神病 vs. 思覺失調症難以區分。而多巴胺受器的變化狀況比這個還複雜。 

六、藥物出現前的思覺失調症 

Whitaker 宣稱，抗精神病藥物出現前，被認為是思覺失調症的患者，實際上是昏睡性腦炎。 

Torrey 指出，在昏睡性腦炎出現前，就有數百萬思覺失調症患者。
有上百篇研究指出，在沒有用藥時，思覺失調症患者的大腦就已經有變化了。
思覺失調症人數變多，並非抗精神病藥物造成。

我的觀點

心理學有一種「睡眠者效應 (sleeper effect)」：人們在時間拉長之後，被視為不值得信任的「信息出處」會先被遺忘，而「信息本身」會被記住。

即使你知道，廣告或書本是在推銷某種產品或觀點。但久而久之，你會遺忘這些觀點的證據出處是否可信，而愈來愈相信這些信息。

所以，面向社會大眾的科普書籍，應該要有同儕團體來評論補充，提出完整的證據與觀點。否則，社會大眾可能就會接收並相信錯誤的信息，卻忘記這些論點的出處和根基是有問題的。

對我來說，我還是比較相信統合分析 (meta-analysis)的結果。去年 De Hert (2015) 等人的一篇統合分析指出，「持續使用抗精神病藥物組」的復發危險性，還是低於「間斷使用組」( 3 倍危險)與「安慰劑組」( 6 倍危險)。

截至目前，為了減少思覺失調症復發，我相信抗精神病藥物仍然是好選擇。(當然也要用得好)

De Hert, M., Sermon, J., Geerts, P., Vansteelandt, K., Peuskens, J., & Detraux, J. (2015). The use of continuous treatment versus placebo or intermittent treatment strategies in stabilized patients with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with first-and second-generation antipsychotics. CNS drugs, 29(8), 637-658.

Kumkale, G. T., & Albarracín, D. (2004). The sleeper effect in persuasion: a meta-analytic review. Psychological bulletin, 130(1), 143.

醫療現場，利弊權衡

除了這篇書評的觀點之外，做為第一線的精神科醫師，我比較重視的是「好處」與「壞處」之間的拿捏。

抗精神病藥物的好處是減少精神症狀、減少復發......等等；壞處是有些人會產生帕金森氏症狀、代謝症候群......等等；這些都是我們在精進專業、接受訓練的過程中，不會忘記的基本知識。重點是，面對每一個活生生的人，要如何找出最適合他的治療方式。正如 Torrey 所說，醫師不太需要這本書的提醒，因為精神科醫師已經一直都在謹慎地衡量利弊得失。

最後，我最擔心的是，雖然翻譯和引進這本書的朋友，可能是善意地要帶來多元觀點；然而，這本書勢必會被採取「反對精神科藥物」立場的人們拿來大肆引用，支持其論點。

這樣一來，如果有些民眾相信這本書的觀點，於是拒絕使用「利大於弊的精神藥物方案」，那麼他的損失，這本書的作者是否能夠負責呢？傳播這本書的人，是否能夠提出比精神藥物「好處更多、壞處更少」的方案呢？

「精神病大流行」書評 (上)

#############################################################

社會安全生活補助金 (SSI) / 社會安全殘障補助 (SSDI) 數字，告訴我們的事

Whitaker 的主要論點是，抗精神病藥物必須為了造成思覺失調症的許多症狀來負責。他說這是「藥物誘發的失能性心理疾病大流行」(p.361)。他所展示的證據是：獲得 SSI 與 SSDI 精神疾病殘障補助金的人數。在 1987 年，有 125 萬名美國人獲得這樣的殘障補助金，也就是每 184 名美國人當中有 1 人。到了 2007 年，這個數字增加到 397 萬人，也就是每 76 名美國人當中有 1 人，在這 20 年數字增加到超過 2 倍。在這些年來，美國抗精神病藥物和抗憂鬱劑的使用有顯著的增加，Whitaker 宣稱這就是殘障人數增加的原因。

SSI 和 SSDI 之下請領精神疾病殘障補助金的人數，的確有驚人的增加，但理由不是 Whitaker 所提出的那樣。其中一個原因是，幾乎所有公共精神科病床都被關閉，因此過去住在州立精神病院的患者，現在變成住在社區請領 SSI 和 SSDI 補助金。在 1987 年，全國 2 億 4 千 230 萬人擁有 107531 張州立精神病院病床，也就是每 10 萬人有 44.4 張病床。到了 2007 年，床位的數字降到全國 3 億零 160 萬人擁有 37376 張病床，也就是每 10 萬人有 12.4 張病床。幾乎所有在這段期間發病的嚴重精神病患，都被安排到 SSI 與 SSDI 精神疾病殘障補助當中。

另一個 SSI 與 SSDI 殘障人數戲劇化增加的原因是，SSI 與 SSDI 變成了「貧窮無業，且罹患任一精神問題者」所能取得福利的一個「替代選項」。在雷根政府時期，曾嘗試要清除不符合 SSI 與 SSDI 資格者。這樣的嘗試造成了法院訴訟、負面宣傳，也在政治上對雷根總統造成了反效果。從那時起，聯邦政府就不再嚴格限制 SSI 與 SSDI，結果是大部份申請者只要持續上訴，最終都被核准。事實上，社工和律師界興起了一種行業，來幫助人取得 SSI 與 SSDI 殘障補助金。他們在低收入地區、以及網路上刊登廣告。 事實上，在我寫這篇回顧的同時，我就接到一份來自 Omaha, Nebraska 的網路廣告，宣稱「如果被社會安全或殘障津貼單位拒絕，或是我想知道自己是否符合資格時」他們可以提供協助。SSI 和 SSDI 殘障津貼是很有吸引力的；如果單身，SSI 每個月會給你 $698，如果已婚，則每個月會給你 $1048，SSDI 給的更多；這些津貼會無限期持續給予；而且 SSI 資格會讓你也符合 Medicaid 資格。因此，為什麼這些殘障津貼方案會如此快速地擴展，這一點也不神秘。

多巴胺受器的故事

除了相信抗精神病藥物造成許多思覺失調症的症狀之外，Whitaker 認為他知道這些是如何發生的。將近四十年前的研究顯示，給予大鼠服用抗精神病藥物時，有一部份的 dopamine 第二型受器數量會有明顯增加。雖然我們直到現在還不清楚這是否會在人類發生，但這產生了一個理論叫做「超敏性精神病 (supersensitivity psychosis)」。據假設，抗精神病藥物會造成受器增加，而藥物停用時，會造成和思覺失調症相同的症狀；這造成病人接受更多抗精神病藥物來治療，進一步又增加了受器，在藥物停止後造成更多的症狀……依此類推。Whitaker 正確的部份是，這有潛力成為一個嚴重的問題，但目前在人類身上，這個問題還沒有成為現象。，當 Whitaker 描述一個病人「深陷於停藥精神病 (withdrawal psychosis)」、「尖叫並拉扯她自己的頭髮」(p.250) 時，我們知道上述事實並沒有辦法阻止 Whitaker 去認定他的理論是有效的。Whitaker 並沒有說明，他是如何知道這是一個「停藥精神病」，而不是思覺失調症原本的症狀，這兩者的區別，目前沒有一個專業人員可以區分。

事實上，「多巴胺受器故事」遠比 Whitaker 描述的更加複雜。這個大鼠多巴胺受器增加的現象，可以由「抗精神病藥物」造成，也可以由「咖啡因」、「類固醇」、「古柯鹼」、「安非他命」、「生產損傷」、甚至「社交隔離」造成 (Seeman, 2011)。如果給予安非他命的大鼠，造成多巴胺第二型受器的顯著增加，然後再給予抗精神病藥物，這時候受器數量反而會減少 (Seeman, 2008)。我們目前仍不清楚多巴胺是如何和思覺失調症的症狀產生因果關係。近年的研究指出，Toxoplasma gondii 這個寄生蟲，和思覺失調症也有關聯 (Torrey et al., 2008)，而它也會產生多巴胺 (Gaskell et al., 2009)，這些研究讓多巴胺的角色更形複雜。

或許最令人驚訝的是，Whitaker 過去的職涯是一個受人尊敬的記者，但在他的書中卻不加批評地接受任何他聽到的說法，只要這說法符合他的觀點、符合他想要譴責抗精神病藥物所有面向(只除了全球暖化這個面向)的欲望，他就接受這個說法。舉例來說，他宣稱1970年代「Loren Mosher 因為進行他的 Soteria experiment 而被美國國家精神衛生研究院 (NIMH) 驅逐」(p.304)，這個實驗當中有一部份思覺失調症患者是不用藥物來治療的。Mosher 當時是NIMH的「思覺失調症研究支部」的主任。他失去這個職位並不是因為 Soteria 實驗，而是因為其他原因。最重要的事實是，思覺失調症研究這個領域，當時在新的 NIMH 主任認可之下，已經強烈地轉往生物學的方向。Mosher 並未把思覺失調症視為一個大腦疾病，這樣的觀點讓他在 NIMH、在大部分研究者當中，意見和別人愈來愈分歧。在 Mosher 離開之後，NIMH 繼續支持了 Soteria 實驗的評估計劃。

Whitaker 把所有不良事件都歸因到抗精神病藥物，還有一個例子可說明；他描述一位女性接受數種抗精神病藥物治療。之後她得到卵巢癌，根據 Whitaker 的說法，「這個病可能和精神科藥物有關」(p.214)。相反地，有許多研究指出，思覺失調症患者，罹患癌症的危險性較低；有些研究甚至暗示，抗精神病藥物有防止癌症的價值 (Wagner & Mantel, 1978; Morensen, 1994; Caraillo & Benitex, 1999)。同樣地，在缺乏資料的時候，Whitaker 傾向用誇飾法來闡述他的觀點：「抗憂鬱劑的使用，照例地製造出許多躁鬱症病人」(p.181)；「抗精神病藥物造成了『驚人的醫療災難』」(p.193)。

藥物出現前的思覺失調症

所以 Whitaker 對於思覺失調症診斷的信念是什麼？他從來沒有明確寫出來，但他會暗示：他質疑思覺失調症是不是一個真正的疾病。在他前一本書「瘋狂美國 (Mad in America)」當中，他把「思覺失調症」描述為「寬鬆地使用於，具有廣泛差異情緒問題之個案」的一個專有名詞；他也控訴醫療專業人員，是從一群氣質混亂的人當中「打造出思覺失調症」這個診斷。在該書中，他建議這些人要用「愛、食物、理解」來治療，而不是用「藥物」。在本書中，他建議的治療則是「休息、心理治療……等等」(p.19)。除了朗誦那些「顯示抗精神病藥物會改變大腦結構」的研究之外 (有效的藥物，我們當然預期會有這樣的結果)，Whitaker 完全忽略了超過 100 篇證實「服用抗精神病藥物之前，大腦已經有變化」的研究。

如果，思覺失調症大部分是抗精神病藥物所造成，那 1800 年代開始設立州立精神病院以後、一直到 1960 年代抗精神病藥物出現之前，住院的那數百萬名患者，又是什麼狀況？這個問題似乎把 Whitaker 搞迷糊了，他沒有好答案。他只從 Mary Boyle 的觀點提出了一個脆弱的解釋；這是一位英國的心理學家，寫過「精神分裂症：科學的妄想？(Schizophrenia: A Scientific Delusion？)」這本書。Whitaker 引用 Boyle 在 1990 年的論文，並宣稱：許多 Kraepelin 所描述的「dementia praecox (schizophrenia)」病人，無疑是罹患了一種病毒性疾病–「昏睡性腦炎(encephalitis lethargica)」，這個疾病在 1800 年代晚期還沒有被確認出來 (p.90-91)。事實上，昏睡性腦炎是一個在 1917 年流行性感冒大流行之後，被良好定義的症候群 (Ravenholt & Foege, 1982)。並沒有證據可以證實在該年之前存在這個疾病、或是證實這個疾病持續到 1930年以後。

但十九世紀的確發生了「某些事」，造成瘋狂人數的明顯增加。我在我的著作「The invisible Plague: The Rise of Mental Illness from 1750 to the Present」當中有詳述，瘋狂病人的數量，從 1850 年大約每 1000 人有 0.5 人，增加到 1950 年大約每 1000 人有 3.2 人，有 6 倍的增加。瘋狂病人當中最大的一群，罹患的就是我們現在所說的思覺失調症。依我看來，Whitaker 書中最大的諷刺是，的確有思覺失調症的大流行，但它是出現在抗精神病藥物出現的一世紀之前，而不是 Whitaker 所宣稱抗精神病藥物造成。為什麼他的書在討論這部份的章節特別薄弱，是因為事實上就有數百萬名思覺失調症患者沒有接受藥物治療(這是他倡議的)。而這些缺乏治療的病人，預後並不好；他自己知道。

然而，「精神病大流行 (Anatomy of an Epidemic)」這本書並非一無是處。除了詳述美國精神醫學的許多錯誤之外，它提醒我們在使用抗精神病藥物時，良好的做法應該是什麼樣子。要給予儘可能低的劑量，不要超過所需的治療時間。首次精神病發作的患者，應該在緩解數個月之後停藥，來確認他們是不是屬於那群「不需要維持性藥物治療的次群體」。當病人年齡增長時，其藥物通常可以減量，有時候可以停藥。我們需要更好的研究，來確認哪些病人需要哪些藥物，哪些病人會產生副作用，哪些病人不再需要藥物。做為精神科醫師，我們不需要一個記者來提醒我們這些事情；我們應該已經都在這樣做了。


References

Angell, M. (2011). The epidemic of mental illness: why. The New York Review of Books, 58(11), 20-22.

Angell, M. (2011). The illusions of psychiatry. The New York Review of Books, 58(12), 20-22.

Boyle, M. (1990). Is schizophrenia what it was? A re‐analysis of Kraepelin's and Bleuler's population. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 26(4), 323-333.

Carrillo, J. A., & Benitez, J. (1999). Are antipsychotic drugs potentially chemopreventive agents for cancer?. European journal of clinical pharmacology, 55(6), 487-488.

Cohen, A., Patel, V., Thara, R., & Gureje, O. (2008). Questioning an axiom: better prognosis for schizophrenia in the developing world?. Schizophrenia Bulletin, 34(2), 229-244.

Gaskell, E. A., Smith, J. E., Pinney, J. W., Westhead, D. R., & McConkey, G. A. (2009). A unique dual activity amino acid hydroxylase in Toxoplasma gondii. PloS one, 4(3), e4801.

Harding, C. M., Brooks, G. W., Ashikaga, T., Strauss, J. S., & Breier, A. (1987). The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness, I. American Journal of Psychiatry, 144(6), 718-726.

Harrow, M., & Jobe, T. H. (2007). Factors involved in outcome and recovery in schizophrenia patients not on antipsychotic medications: a 15-year multifollow-up study. The Journal of nervous and mental disease, 195(5), 406-414.

Harrow, M., Jobe, T. H., & Faull, R. N. (2012). Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychological medicine, 42(10), 2145-2155.

Hegarty JD, Baldessarini RJ, Tohen M, Waternaux C, Oepen G. One hundred years of schizophrenia: a meta- analysis of the outcome literature. Am J Psychiatry. 1994;151:1409–1416.
Jablensky, A., & Sartorius, N. (2008). What did the WHO studies really find?. Schizophrenia Bulletin, 34(2), 253-255.

Messias, E. L., Chen, C. Y., & Eaton, W. W. (2007). Epidemiology of schizophrenia: review of findings and myths. Psychiatric Clinics of North America, 30(3), 323-338.

Mortensen, P. B. (1994). The occurence of cancer in first admitted schizophrenic patients. Schizophrenia research, 12(3), 185-194.

Ravenholt, R. T., & Foege, W. (1982). 1918 influenza, encephalitis lethargica, parkinsonism. The Lancet, 320(8303), 860-864.

Sartorius, N., Jablensky, A., Korten, A., Ernberg, G., Anker, M., Cooper, J. E., & Day, R. (1986). Early manifestations and first-contact incidence of schizophrenia in different cultures: A preliminary report on the initial evaluation phase of the WHO Collaborative Study on Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders. Psychological medicine, 16(04), 909-928.

Seeman, P. (2011). All roads to schizophrenia lead to dopamine supersensitivity and elevated dopamine D2High receptors. CNS neuroscience & therapeutics, 17(2), 118-132.

Seeman, P. (2009). Schizophrenia model of elevated D2 High receptors: Haloperidol reverses the amphetamine-induced elevation in dopamine D2 High. Schizophrenia research, 109(1), 191-192.

Stalker, H. (1939). A follow-up study of 129 cases of schizophrenia (Doctoral dissertation, University of Edinburgh).

Stephens, J. H. (1978). Long-term prognosis and followup in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 4(1), 25.

Stevens, J. R. (1987). Brief psychoses: do they contribute to the good prognosis and equal prevalence of schizophrenia in developing countries?. The British Journal of Psychiatry.

Teferra, S., Shibre, T., Fekadu, A., Medhin, G., Wakwoya, A., Alem, A., & Jacobsson, L. (2012). Five-year clinical course and outcome of schizophrenia in Ethiopia. Schizophrenia research, 136(1), 137-142.

Torrey, E. F. (1986). Continuous treatment teams in the care of the chronic mentally ill. Psychiatric Services, 37(12), 1243-1247.

Torrey, E. F., Bartko, J. J., Lun, Z. R., & Yolken, R. H. (2007). Antibodies to Toxoplasma gondii in patients with schizophrenia: a meta-analysis. Schizophrenia bulletin, 33(3), 729-736.

Wagner, S., & Mantel, N. (1978). Breast cancer at a psychiatric hospital before and after the introduction of neuroleptic agents. Cancer research, 38(9), 2703-2708.

Whitaker, R. (2004). The case against antipsychotic drugs: a 50-year record of doing more harm than good. Medical hypotheses, 62(1), 5-13.

「精神病大流行」書評 (上)

最近有一本書「精神病大流行」出版了，也有人準備以此書開讀書會。但在這之前，精神醫學界的前輩建議，除了聽聽這本書的觀點之外，也應該要檢視這本書的作者 Whitaker，在文獻的引用和詮釋上面，是否符合一定的科學性。

因為在數年前，這本書的英文版，就已經受到精神科醫師 E. Fuller Torrey 的強烈批評，這些批評的論點，應該值得我們來瞭解。從這篇「批判本書詮釋文獻做法」的書評出發，我希望能分上下兩篇文章，說明我對這本書的擔心和質疑。

我會先用懶人包方式講完這篇的評論重點，再提出一些個人的意見。最後讀者若有興趣，可以去閱讀最後面，我對這篇書評的翻譯。

PS.兩個名詞解釋：
抗精神病藥物：用來治療思覺失調症「幻覺」、「妄想」等症狀的藥物。
預後：根據病人當前狀況來推估未來可能的結果。

一、前言： 

Torrey 認為本書對思覺失調症、抗精神病藥物的觀點有許多錯誤。 

二、診斷準則 & 預後： 

Whitaker 提出 1994 年預後研究，宣稱抗精神病藥物造成過去 20 年來預後變差。 

Torrey 指出，抗精神病藥物一出現，預後就變好。1980 年診斷準則改版變嚴格，篩出比較嚴重的病患，於是造成預後變差。 

Whitaker 提出 WHO 研究，宣稱因為貧窮國家使用較少抗精神病藥物，所以預後比較好。 

Torrey 指出，WHO 研究因為在貧窮國家那組有納入一些比較輕症的病人，所以預後比較好。 

三、預後 & 藥物： 

Whitaker 強調有很多思覺失調症患者，不用服藥就會復原。而且預後比用藥的病人好。 

Torrey 指出，多年來的預後研究原本就知道，大約 1/4 思覺失調症患者會自己復原，1/4 會長期罹病，剩下 1/2 介於這兩種極端之間。會自己復原的那 1/4 ，未來狀況本來就會比較好 (不是因為沒吃藥)。 

四、不用藥 & 復原： 

Whitaker 提出 Harrow 的研究，宣稱抗精神病藥物會造成大腦損傷，引發思覺失調症的症狀。 

Torrey 指出，該研究並未做此一主張。 

Whitaker 提出佛蒙特預後研究，宣稱因為他們停用藥物，所以 20 年後有高比例 (34 %)復原。 

Torrey 指出。這些病人有一半是持續或間斷性服藥，並非停用藥物改善了預後。平均年齡高達 61 歲，會讓預後較好。研究者親自到社區長期關心追蹤病人，對預後有很大的幫助。這些才是復原狀況良好的原因。 

在芬蘭，以「不用藥」為治療哲學的大型治療計劃，後來並沒有成功的結果。 

美國有數百萬思覺失調症患者，在收容所、在街上，都處於沒吃藥的狀態，但他們並沒有自然復原。

我的觀點

在思覺失調症相關章節當中，我認為作者多次以自己的觀點「抗精神病藥物有重大缺點」來尋找支持自己論點的文獻，而不去提及反面論點的文獻。即使在同一篇文獻當中，作者也堅持自己的觀點來解釋各項研究的數據，而屏棄或是略過其他的可能解釋。

這樣就像是最近我讀到的「確認偏誤 (confirmation bias)」。人在心有定見之後，拼命去搜集符合自己觀點的數據，對反面證據不屑一顧。這樣並不會讓自己更靠近真理，只是犯下「確認偏誤」而已。

科學的核心是「否證」；自己提出一個假說，要拼命嘗試去駁倒它，如果一直無法駁倒，才能說它是目前最接近真理的一個學說。

閱讀此書的讀者，如果不想要受到作者「只挑選支持自己論點的文獻」、「只強調符合自己論點的解釋方式」這種作法影響，就應該對於每一個爭議主題，去尋找近期的「回顧」或「統合分析」文獻來研讀。

這樣的文獻，會把過去正反意見的研究都納入，並且依據科學的方法，來評定每一篇文獻的可信程度，綜合評估之後才得到結論。

然而，讀者可能沒有時間、欠缺功力來做這樣的文獻回顧。在這樣的狀況下，我只能建議讀者：謹慎看待這位作者所提出的每一個論點，小心可能的偏誤。

「精神病大流行」書評 (下)

############################################################

Robert Whitaker 是如何弄錯這些事情的

在 2010 年 Robert Whitaker 出版了「精神病大流行」這本書。這本書廣為流傳，很大的原因是來自於 Marcia Angell 在「紐約書評」當中並未對此書採用批判性的評論 (Angell, 2011)。這本書的 396 頁篇幅當中，Whitaker 說對了許多事，例如他批判了 DSM 精神疾病診斷系統；批判對兒童輕率開立精神藥物的現象；也批判了精神醫學界領袖因為藥廠而墮落的狀況。事實上，關於最後這點，根據最近一份法院文件「how the pharmaceutical industry secretly controlled the Texas Medication Algorithm Project」來看，Whitaker可能是低估了這個問題。

然而，談到思覺失調症 (註：精神分裂症) 和抗精神病藥物時，Whitaker 幾乎都弄錯了。他犯了太多錯誤，不知道讓我該從哪裡說起，因此我會從他的立論起始的地方談起。在前言當中，Whitaker 說他這本書的考證是源自於他讀到「兩份不合情理的研究結果」：1994 年思覺失調症預後研究 (Hegarty et al. 1994)以及世界衛生組織 (WHO) 的研究結果有兩次都發現「思覺失調症的預後，在貧窮國家好得多」。

診斷準則，以及思覺失調症預後

Whitaker 對 1994 年預後研究的結論是：「美國思覺失調症患者的預後，在過去 20 年間惡化了，而且沒有勝過一世紀之前的狀況」；他後面又說，這個預後變差，是因為抗精神病藥物造成。然而，這論文真正談論的是相當不同的事情。它是一份 20 世紀思覺症預後的分析研究，把預後和診斷準則連結起來。正如大家所預期的，如果當時比較流行使用思覺失調症「寬鬆版定義」時，預後就比較好；若比較流行使用「嚴格版定義」時，預後就比較差。這些資料顯示，在 1960 和 1970 年代抗精神病藥物出現後，預後就有顯著的改善；然後在 1980 和 1990 年代預後又變差。論文作者群，把這個預後變差，歸因於 1980 年 DSM-III (DSM 第三版)診斷準則當中，思覺失調症是採取「嚴格版定義」，要滿足 6 個月有症狀才能下診斷。該論文的結論是，在最新生物醫學治療的時代中，「診斷準則」對於「預後」會造成一致、且可以預測的影響。而該論文作者群，並未主張思覺失調症的預後，真的有出現惡化。

WHO 兩篇跨國的「思覺失調症預後」研究宣稱，思覺失調症在開發中國家的預後遠遠優於已開發國家；這是 Whitaker 在本書以及過去文章 (Whitaker, 2004) 當中特別倚重的文獻。Whitaker 宣稱，開發中國家的病患預後較好，是因為他們比較少接受抗精神病藥物治療。WHO 研究的作者所報告的：「開發中國家醫學中心病患的預後明顯較好」、「開發中國家病患的病程較佳」(Sartorius et al. 1986)，在當年就受到強烈批評 (Stevens, 1986)，因為學者們斷定開發中國家的 WHO 醫學中心納入了許多「並非真正罹患思覺失調症」的個案。他們納入許多「急性反應性精神病」個案，而這些人的預後比真正的思覺失調症患者好很多。

這樣的批評有許多證據支持。舉例來說，第二篇 WHO 研究報告「49 % 開發中國家的病人，有急性初次發作；但在已開發國家，則只有 26 %」。與此一致的證據還有：「開發中國家病人，40 % 一開始被診斷為『急性思覺失調發作』；而在已開發國家，只有 23 %」。此外，這些研究當中，思覺失調症診斷準則的納入條款非常寬鬆；舉例來說，病人如果有「嚴重激躁」以及「壓倒性的恐懼感」，但沒有任何「妄想」、「幻覺」、「思考疾患」時，也能符合該研究對思覺失調症所訂的診斷準則 (Sartorius et al. 1986)。更糟糕的是下列事實：開發中國家病人當中，有相當數量是由宗教療癒者或傳統療癒者轉介而來。所有曾經在開發中國家從事精神醫學的人，都曾經看過許多急性激躁、伴隨急性反應性精神病的個案，他們大部份都會改善。這就是上述 WHO 研究結果的一種最可能的解釋。

WHO 對「開發中國家思覺失調症預後較佳」的主張，多年來一直被批評，現今大部份的人已經不相信這個主張。Cohen et al.(2008) 檢視了 23 個精神分裂症預後研究，資料是來自 11 個中低收入國家，他的結論是：我們需要重新調查 WHO 研究的結論。Messias et al.(2007)則指出，開發中國家最嚴重、死亡率上升的那些病人，會造成一個錯覺：大家會覺得其他病人的預後看起來比較好。近年 Teferra et al.(2011) 則報告了衣索比亞鄉村 321 位精神分裂症病患的五年預後狀況，結果和 WHO 的結果有很大的差異。面對這些批評，WHO 研究的作者群近年來把主張修正為：「我們並未宣稱，開發中國家的思覺失調症，是整組一致地預後比較好」；並且承認「疾病持續未改善的那些個案……在開發中和已開發國家之間並沒有差異」(Jablensky & Sartorius, 2008)。

思覺失調症的預後與藥物

WHO 研究，引發了關於思覺失調症研究更一般性的議題，這對 Whitaker 的論點來說是很關鍵的。過去一個世紀以來，我們已經知道，「類思覺失調症之精神病」的個案，有大約  1/4  在沒有治療之下會復原，而且不再發病。舉例來說，在 1938 年 Stalker 回顧了 16 個思覺失調症預後研究的結論是，22 % 的病患達到了完全緩解、或社會功能的緩解 (後者的意義是個案恢復工作)。更近期 Stephens (1978) 分析了 25 個思覺失調症預後研究，這些研究都追蹤了 10 年以上。雖然在不同研究當中，有不同診斷準則，而好壞預後的比例有一定的差異；但是結果和上述 Hegarty et al.(1994) 研究的結果是一致的，平均大約有 1/4 會完全復原，1/4 持續罹病，而剩下 1/2 的個案，預後介於這兩個極端之間。因此，Stephens「強調在思覺失調症診斷的個案當中，有相對良性、也有相對惡性的一群」。

因為思覺失調症預後研究，已經多年來為人所知，所以我們會很驚訝在 2003 年「總統任命的心理健康新自由委員會 ( President’s New Freedom Commission on Mental Health )」竟然說是「發現」思覺失調症患者當中，有很多人真的會復原。這所謂「發現復原的機會」，可說是一個經典案例，描述我們發現了一件並未真正失去的東西。這也暗示了，政府在這個委員會當中所任命的成員，對上述研究的內容並不瞭解。

這些議題和 Whitaker 的書有很直接的關聯，因為他把很多注意力放在那些「沒有藥物之下，自己復原的那群思覺失調症病人」。其中一篇 Whitaker 所偏好、想要用來支持自己論點的研究，是伊利諾大學心理學家 Martin Harrow 所做 70 位病人 ( 61 位思覺失調症，9 位分裂性情感疾患) 的 20年追蹤研究。Harrow et al.(2012) 指出，在 20 年後，有 15 位病人 (21%) 復原，此後再也不需要抗精神病藥物，雖然還有一些病患需要服用抗憂鬱劑或其他精神科藥物 (Harrow & Jobe, 2007; Harrow et al. 2012)。Harrow et al.指出，那些沒有服用抗精神病藥物的病患，若非精神科醫師停藥，就是自己選擇停藥。在功能方面，這些沒有服用抗精神病藥物的病人，比那些服用抗精神病藥物的病人更好，這是我們可以預期的，因為前面那組包含了一開始就復原的那些病人。

不用藥與復原

既然 Harrow et al. 研究所報告的「復原率」和過去追蹤研究完全一致、而且能停用抗精神病藥物的病人至少暫時功能會比較好(這是事實)，那這個研究應該算是不起眼的一個研究。然而，Whitaker 把它稱為「最好的美國思覺失調症長期預後研究」，並且在這本書當中分四次來討論它。他使用「套套邏輯」，斷言 Harrow et al. 的研究證實了「長期抗精神病藥物使用，造成大腦損傷，而且要為思覺失調症的許多症狀負責」；但事實上這個研究並沒有這樣論述。Harrow et al. 甚至明白地指出，他們的研究對於「極長期抗精神病藥物使用，是否會造成思覺失調症患者的不良影響」「並沒有提供證據」。

另一個 Whitaker 拿來證實「沒有服用藥物的思覺失調症患者表現較好」的研究，是 Courtney Harding et al. 所做的「佛蒙特預後研究 ( Vermont outcome study )」。如 Whitaker 所述，168 位思覺失調症病人，出院後追蹤 20 年的結果，有 34 % 復原，Whitaker 聲稱這是令人吃驚的良好長期預後。Whitaker 把這樣的預後，歸因為「他們都停用了藥物」。但原版的研究指出，有一半的病人，有持續或是間斷性的服用抗精神病藥物 ( Harding et al. 1987)。而既然這些病人的平均年齡是 61 歲，我們就不會意外，許多病人能夠停用藥物而且狀況良好；這是因為大家都知道的一個現象：「許多病人隨著年齡增加，對抗精神病藥物的需求就會減少」。其他 Whitaker 沒有提到的因素是，George Brooks 醫師他是 Harding et al. 研究的第二作者，同時也是醫院的前院長，眾所周知他是一位極有愛心、有責任心的精神科醫師，他個人會去追蹤自己在社區裡的病人。實際上他本人就是「一人主動式社區醫療 (assertive community treatment ) 團隊」。我們從佛蒙特研究當中學到的重要一課並不是它的預後資料，而是在「持續照顧」之外，「照顧者的持續性」也有很大的重要性 (Torrey, 1986)。

另一份 Whitaker 用來闡述「不用抗精神病藥物來治療思覺失調症」之重要性的研究，是芬蘭北部涵蓋 7 萬人的一個治療計劃。這個計劃是從 1969 年由芬蘭的精神分析師啟動，運用「團體家族治療」、「個別心理治療」來治療病患；他們相信精神病是「源自於嚴重磨損的社會關係」，他們的治療哲學是「不要立即使用抗精神病藥物」。Whitaker 聲稱，這個團體達成了顯著的預後結果，79 % 的初次發作病人，在五年後變成「沒有症狀」(p.340)。他甚至宣稱，「思覺失調症在這個區域消失了」(p.343)。然而，最有啟發、最顯著的是下列事實：在此一治療計劃開始 40 年後，幾乎沒有文獻去描述它的結果，也沒有芬蘭或是其他地方的學者嘗試去複製它的結果。似乎只有 Robert Whitaker 是對這個治療最有印象的人。

很清楚，Whitaker 相信思覺失調症應該盡可能不使用藥物來治療。然而，他完全沒有把焦點放在下列事實：在任何一天，美國的思覺失調症患者，有一半 (大約是一百萬人) 都沒有接受治療。這是可以檢驗 Whitaker 論點的一個大型自然實驗。在公共收容所，在橋下睡覺的人們，在監獄當中，都可以發現許多這樣的個案。如果 Whitaker 花更多時間，在這樣的環境當中觀察這些自然實驗的結果，而不是以他「抗精神病藥物天啟懲罰即將來臨」的觀點來傳達這些文獻的內容，那他應該會寫出相當不同的一本書。

失智者眼中的世界

虛擬實境，正帶領我們進入更新奇、更特別、更極限的世界。

但，什麼時候，會把虛擬實境用來體驗更痛苦、更不堪、更黑暗的世界呢？

答案是：當我們想要瞭解一群人的時候。

男人玻璃心的收納法

玻璃，在什麼情況下會全盤碎裂？

通常是先有幾個洞，幾條痕。對準施力，衝破臨界點之後轟然崩潰。

在碎滿地之前，仍然強撐著面對風雨，這就是男人的心。

在競爭的舞台上，男人通常會掩蓋表面，武裝起來，隱藏聲音。「男人玻璃心」想要說出這些傷痕的故事。

或許有人願意，在精神科診間裡，讓這些坑坑疤疤出來透氣；但這樣還不夠，這本書呼喚更多男人女人們，回到彼此的相伴裡修復、轉化，去打造更堅毅、也更柔軟的心。

你真心相信自己能成長嗎？

你覺得「天份」重要？還是「努力」重要？

「看見成長的自己 (簡體版)」/「心態致勝 (繁體版)」這本書只有一個重點：「成長型思維」勝過「僵固型思維」。「成長型思維」就是堅定相信「努力」可以讓人成長，「僵固型思維」則是相信「天份」決定了一切。

在看這本書前，我以為自己是成長型思維。畢竟，我願意去上課學習，我似乎很相信學習的力量、相信自己能夠成長。

但魔鬼藏在細節裡。當我上課遇到各界學霸時，我常常會變成「僵固型思維」，不斷地想著：為什麼上完同一堂課，他就是能夠表現這麼好？一定是他天份太高！

你為什麼應該上兩日課程

回饋完學弟妹，才算是完成課程

你有上過 (相隔一個月的) 兩日課程嗎？這有什麼好處呢？

上完這次福哥的專業簡報力課程，我想要分享「為什麼」你應該去上兩日課程，兩日課程應該包含「什麼內容」，兩日課程「如何」達成良好效果。